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撮影可能項目（複数）	ポートレート　　コスチューム　　パンちら　　　下着 水着　　　　　　ヌード　　　　　　ソフトＳＭ　　　　レズ（複数） おもちゃ　　　　オナニー　　　　その他 ※その他をお選びの場合、詳しくご記入下さい。
画像処理（ＨＰ掲載時）	顔出しＯＫ　　　顔出しＮＧ（ＨＰ掲載時にモザイクが入ります）
希望ギャラ	１時間あたり お選び下さい いらない！ ￥５０００以下 ￥６０００ ￥７０００ ￥８０００ ￥９０００ ￥１００００ ￥１１０００以上
アピールポイント
メッセージ・質問等

アンケートにお答え下さい。
ギャラ算出や衣装準備のため正直にお答え下さい。

撮影可能時間※	平日 お選び下さい １０：００〜 １１：００〜 １２：００〜 １３：００〜 １４：００〜 １５：００〜 １６：００〜 １７：００〜 １８：００〜 １９：００〜 ２０：００〜 から お選び下さい ２時間 ３時間 ３時間以上 くらい 休日 お選び下さい １０：００〜 １１：００〜 １２：００〜 １３：００〜 １４：００〜 １５：００〜 １６：００〜 １７：００〜 １８：００〜 １９：００〜 ２０：００〜 から お選び下さい ２時間 ３時間 ３時間以上 くらい
出張可能場所※ ★出張費が支給されます。	出張できます。　できません。 東京　　神奈川　　埼玉　群馬　　　Ｘ　千葉　　　Ｘ　茨城 　Ｘ　長野　　　Ｘ　栃木　　　Ｘ　山梨　 　Ｘ　大阪　　　Ｘ　京都　　　Ｘ　奈良
新幹線乗車駅	ＪＲ新幹線駅
持ち込み可能衣装等 ★本人が特定できてしまう 恐れの有るモノは不可	下着　　キャミ　　ミニスカート　　制服　　ＯＬ服 白衣　　チャイナドレス　　チアガール　　ブルマ 水着　　テニスウェア　　おもちゃ その他
衣装サイズ※	総体 お選び下さい ７号 ９号 １１号 １３号以上 ブラ お選び下さい ６５ ７０ ７５ ８０ ８５ ９０ ９５ １００ １０５ １１０ １０５ １１０以上 �p お選び下さい ＡＡ Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｆ Ｇ Ｈ Ｉ以上 カップ ショーツ お選び下さい ＳＳ Ｓ Ｍ Ｌ ＬＬ ３Ｌ以上 トップス お選び下さい ＳＳ Ｓ Ｍ Ｌ ＬＬ ３Ｌ以上 ボトム お選び下さい ＳＳ Ｓ Ｍ Ｌ ＬＬ ３Ｌ以上
髪型	パーマ有り　　無し★天パーも含む 　　　　ショート　　ミディアム　　ロング 　　　　ウィッグ
モデル経験※	有り　　無し
彼氏	有り　　無し
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